## 《好能量》2：质疑系统

老实人往往倾向于认为存在的都是合理的。当你看到巍峨的高楼大厦、一本正经的机构、前呼后拥的领导和衣冠楚楚的员工，你会默认这一切背后必定有强大的科学和逻辑，也许是普通人所难以理解的。我们大多数时候随波逐流努力前行，只希望能在系统中找个位置。

但是偶尔，也许你有机会伸一伸腰，思考整个系统的问题。

现代医疗系统并不是一个合理的系统。甚至可以说是一个相当荒唐的系统。医疗在各国都是老大难，这里咱们只说美国。

医疗，原本是个非常市场化的业务。病人自己找医生看病，哪个医生医术高明就可以获得更多的病人、收取更高的诊费；哪个药效果好就应该卖得好。而好与不好，用与不用都是以病人为核心、是病人的决定……就好像理发之类的服务一样。理发这门业务是充分市场化的，所以理发从来都不是个问题。

你可能认为市场化的医疗会让穷人看病难看病贵 —— 但英国一百年前的医疗就是市场化的，那时的人们从未觉得医疗是个负担。

当然现在什么都变了。现代医疗系统在任何大国都不是市场经济，而这并不一定是好事。它至少有三个问题 ——

第一，因为付钱的不是病人而是政府和保险公司，患者不会关心性价比。一方面是医院会给有医保的患者建议各种无效的、甚至是有害的治疗，大量资金因此而浪费；一方面是社会上还是有那么多人看不起病；还有一方面是保险公司从中渔利。

在美国，全社会总的医疗花费之中，有25%是最终流入了保险公司的腰包。最近的一个大新闻是联合医疗保健公司（United Healthcare）CEO布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在纽约曼哈顿被人枪杀。杀手是个常青藤名校毕业生，跟他无仇无怨，纯粹是为了伸张正义。案情公布，竟然有41%的18-29岁美国人认为这个行动是正义的，另有19%态度中立。

为啥人们这么恨这家医保公司？因为它一年有几百亿美元的净利润，还找各种借口拒绝给病人承保。

第二，医生并不是在为病人服务，而是为医院服务。当医生开药或者决定治疗方案的时候，系统要求他必须考虑医院的营收。

而医生这么做往往并不是为了提高*自己*的收入，他的收入并不会直接跟治疗挂钩。

事实上，如果医生的收入直接跟治疗挂钩，局面会好得多。这就引出了第三点，系统并不会基于治疗效果评价医疗服务。

并没有一个网站公布各家医院、各个医生对各种疾病的治愈率和收费情况，让你能像在淘宝买东西一样算一算性价比。你只能根据一些不靠谱的口碑判断，而你一旦进了医院的门就不太可能再去货比三家了。

更荒唐的是，当患者得到治疗，带着药离开医院以后，没有任何机制能告诉医生，这位患者后来怎么样了 —— 他被治愈了吗？转院了吗？还是直接病死了？医院不会收到反馈，也不寻求反馈。

系统，并不，在意，治疗的，效果。

系统的工作方式是针对你身上的某一种病，指定一个医生，给你实施一番治疗操作。它不会从你的整体健康角度提供什么一揽子解决方案。

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《好能量》这本书的作者凯西·米恩斯的母亲，七十多岁时被诊断出胰腺癌晚期。当时她的病情已经非常严重，到了肝衰竭的地步，体内几乎没有红细胞。

美国政府为所有65岁以上的人提供医保，所以她不必担心治疗费用的问题。而且她家在加州湾区，这里有最好的医疗条件。她得到了斯坦福和帕罗阿尔托医疗基金会顶级专家团队的帮助。

这个团队为她制定了一系列手术程序，包括活体检验、输血和肝支架等等。正常情况下，病人会听从专家的建议，进行治疗。

但米恩斯作为一名医生，对这个方案提出了质疑。米恩斯发现 ——

- 有1/3的可能性，这个治疗方案对妈妈完全无效。可是要接受治疗，妈妈忍受痛苦不说，还必须在整个治疗期间都单独留在病房里，因为当时正好赶上新冠疫情，不允许家属探视。

- 有1/3的可能性，治疗能延长几个月的生命。但只是几个月而已！

- 还有1/3的可能性，那一系列治疗操作会*缩短*她的生命。

米恩斯直接让医生确认：“在最好的情况下，这个手术也只能延长我母亲的生命几个月，而你仍然推荐她做这个手术吗？”医生回答说是的。

米恩斯的妈妈也明确告诉医生：她不怕死亡，她希望最后的日子能过得舒适一些，不要那么痛苦和恶心。米恩斯全家表示支持妈妈的选择。

而就是这样，专家团队仍然建议进行手术，甚至对他们全家进行了羞辱。

米恩斯非常清楚，医院可以通过这次手术从医保中获得几十万美元。

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米恩斯的母亲最终决定放弃治疗，选择与家人共度最后的时光。她安详地离世，死而无憾。

没有一个医生最初学医是为了赚钱，大家都是为了救死扶伤。可是随着时间推移，很多医生会怀疑自己做的一切是否值得。

其实在美国，一旦癌症被确诊，接下来的治疗就和医生的个人水平没有太大关系了。大家都是遵循国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的指导，开的药、化疗的程序、手术的操作标准、用的设备都是一样的。这是一个系统化的操作，是例行公事。这就是为什么那些专家能那么心安理得地建议米恩斯的母亲做手术。

米恩斯有个朋友是癌症外科医生。他说，只要你进了肿瘤外科的门，就得接受手术，无论是否需要。

有人生病医院才能盈利，这本身无可厚非。可是如果有办法让病人少生病、或者少承受一点痛苦，你说医疗系统是否有义务告知病人呢？

米恩斯遇到过多次让她接受不了的事情。比如有一次面对一个得了偏头痛的病人，米恩斯个人判断似乎不应该做手术，也许让患者改变饮食习惯就能有效。她向一位资深医生表达了这个想法，结果人家告诉她：作为外科医生，你必须"eat what you kill" —— 你的饭碗是来自手术！

医疗系统评价质量和绩效，不是看你是否治好了患者，而是看你实施了怎样的治疗。这个系统鼓励过度治疗。

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现代医疗系统对急性病的治疗非常出色，因此积累了巨大的声望。现在它正在把这个声望用于从慢性病上赚钱。而慢性病是大钱。

75%的美国人的死亡归根结底是因为某种慢性病。全美国一年的医疗费用总共是4万亿美元，其中的80%，是由包括肥胖、糖尿病、心脏病以及其他可预防和可逆的代谢疾病所驱动的。

简单说，医疗系统靠急性病立功，靠慢性病生存。

所以你猜这个系统会不会积极减少老百姓的慢性病？

米恩斯的母亲之所以患上胰腺癌，跟她从中青年时代就有慢性病有很大关系。米恩斯出生的时候是个巨型婴儿，那本身就是母亲身体发出的强烈预警信号，可是当时的医生说一切正常……其实现在在美国，因为有慢性病的人实在太多，也许“有”才是正常的。

米恩斯在书中说，如果你得了急性病，你应该信任医疗系统；但如果是慢性病，你就应该忽略这个系统。

这是一个非常激进的说法，我们不应该照单全收。我完全可以列举一些事实说明医学界 —— 或者至少有很多医生 —— 其实还是关心患者身体综合情况的，也会给些营养和生活方面的建议，不是都一门心思帮医院创收。但我想如果你有过米恩斯那样的经历，有她的观察，你可能也会说些激进的话。

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斯坦福医学院的院长叫菲利普·皮佐（Philip Pizzo），是一位疼痛专家。他在2011年被任命为一个政府支持的医学小组的组长，专门研究如何应对美国人的慢性疼痛问题。那你说身处这个位置，他应该为全国人民着想，对吧？

皮佐任命了19个小组成员，其中有9人与阿片类药物制造商有直接联系。皮佐在担任这个小组的负责人的同时，帮斯坦福医学院争取到了一笔来自辉瑞公司的300万美元的捐款 —— 而辉瑞是最大的阿片类药物制造商之一。

皮佐这个小组对治疗慢性疼痛的建议，是使用阿片类药物。

美国现在药物成瘾泛滥成灾，难道不是皮佐这样的人的责任吗？

咱们一般性地设想一番。假设让你搞个顶层设计，花政府的钱改变医疗系统。你考虑到治疗慢性病和慢性病带来的各种疾病要花掉80%的医疗费用，而预防慢性病根本花不了多少钱，请问你会怎么做？你一定会采取措施，督促老百姓过更健康的生活。对吧？

比如说，也许你会出台一些法规，要求生产蛋糕的企业减少蛋糕中的糖分。你会推动立法，给含糖饮料设定一个糖分上限。你会对加工食品做出限制。

可能有人会说这不符合自由市场的原则，老百姓愿意吃糖政府管不着，正如政府不能强制取消烟草业。也许是的。但你还有别的手段。比如美国政府每年有一大笔开支是用于为贫困儿童提供免费午餐。既然这钱是政府出的，政府自然有权要求它只被用于采购不含加工食品和含糖饮料的食物，让孩子们吃得健康点，这总没问题吧？

而现实是，我们以上设想的所有措施都没有得到实施。

制药公司每年花在政治游说上的费用是石油行业的三倍，使得国会几乎不可能通过限制阿片类药物使用的立法。儿童食品公司也通过积极游说，确保政府不会对儿童食品广告进行监管，这就是为什么电视上充斥着引导人们消费不健康食品的快餐广告。政府免费午餐的相当一部分钱给了可口可乐和百事可乐公司。美国大量农业补贴被用于种植加工食品的原料，包括玉米、谷物和大豆油；烟草公司获得的政府补贴是水果和蔬菜总和的四倍。美国营养与饮食学会40%的资金来自食品行业。美国糖尿病协会每年从可口可乐等公司获得数百万美元的资助，所以他们会把糖尿病协会的标志贴在糖果上！

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你一旦思考这些问题，就会想要一场革命……这你就能理解为什么米恩斯要发起“让美国再次健康”运动。

政府的事儿咱管不了，下一讲开始说个人怎么办。

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### 💡 精华要点
- 1.美国现代医疗系统存在严重问题，不是一个合理的系统，尤其在处理慢性病方面效果有限。医疗系统不以病人为中心，而是以医院利益为导向，鼓励过度治疗。
- 2.现代医疗系统不重视治疗效果，缺乏对医疗质量的有效评估和反馈机制。
- 3.美国政府和医疗机构与食品、制药等行业存在利益关联，阻碍了有利于公众健康的政策制定。
