## 《医学的随机行为》6：医生的三门功夫（完）

我们把耶拿和沃舍姆的《医学的随机行为》这本书讲完，这一讲的主题是如何成为一个好医生。

看一个医生够不够好有两个办法。一个是看结果，统计上最简单的就是看他治疗的病人的死亡率越低越好。但是单纯看结果不能帮助医生进步，因为你不知道别人为啥比你做得好。另一个办法是看方法，看哪个医生的治疗手段强，这也是决策科学一贯强调的原则：不要关注结果，要关注过程。但医学又是这么一个复杂的学问，我们怎么知道哪个方法是好的、又好到什么程度呢？

耶拿和沃舍姆列举了一些研究，我看这些研究的妙处就在于它们是从结果看出来谁是好医生，又从医生之间的比较看出来哪些方法最重要，然后你综合考察这些研究，还能对现代医学体系有个更深的认识，可谓是问一而得三。

想象有一天你到医院看病。护士先给你做了几个基本的检查，简单询问了病情，然后把你领到一间诊室坐好，等医生过来。你焦躁不安地等了十分钟，诊室的门终于打开。

你希望推门而入的这位医生是年长还是年轻，是男还是女，是跟你同一种族，还是外国人呢？他有必要是从名校毕业的吗？

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在研究医生水平之前我们必须先知道医生可以分为最基本的两类：内科（hospitalists，或者叫 internists）和外科（surgeons）。

简单说，内科医生负责诊断和开药，他们给病人提供综合治理；外科医生负责手术和手术相关的护理事物。

这两类医生的知识结构、培训方法和成长路线非常不同。具体怎么不同咱们稍后再说，但我想先说一个有意思的事儿。在咱们得到开课的薄世宁医生有一次跟我讲，内科医生和外科医生的性格也不一样。总体来说外科医生更直率、更容易交流、做事更痛快，而内科医生，你可能有时候不知道他在想什么。

当然你看病不能任意选择看内科还是看外科，那是病情决定的。其实你很多时候并不能选择让具体哪个医生给你看病，常常是医院看看当时哪些医生在值班然后随机指定的 —— 而这个随机性，给研究者提供了比较医生水平的机会。

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咱们先看医生的年龄和水平的关系。

中国传统可能比较崇尚“老专家”，特别是“老中医”，认为医生年龄越大经验就越丰富。但是你想过没有，人普遍的趋势是年龄越大学习新事物的能力和意愿就越低，那如果医学是不断进步的，年长的医生能跟上医学的进步吗？到底是经验重要还是新知识重要，这就得看统计研究的硬证据了。

先说内科。研究者考察了2011到2013年间19,000名医生管理的73.7万个65岁以上住院患者，考虑了所有自然实验要求，排除了像“重症病人可能更容易安排给年长的医生”这样的混杂因素，得出结论：患者入院30天内的死亡率，在四十岁以下医生手里是10.8%，四十至四十九岁是11.1%，五十至五十九岁是11.3%，在六十岁以上医生手里则是12.1%。

这些差别不是很大，但是趋势是明显和绝对的：医生年龄越大，他的病人的死亡率就越高。

年长的医生无疑有更丰富的经验，但是年轻医生的疗效更好。

为啥呢？因为年轻医生更能掌握最新的药物、疗法和技术。他们刚刚从住院医师培训中毕业，他们刚学过最新的医学知识。

对内科来说，最新知识比临床经验更有用。

但是对于外科，经验就更重要了。研究者对4.6万名外科医生和90万个手术病例的统计分析表明，外科医生是年龄越大，水平越高 ——

四十岁以下的外科医生的病人死亡率为6.6%，四十至四十九岁为6.5%，五十至五十九岁为6.4%，六十岁以上外科医生的病人死亡率为6.3%。

为啥呢？因为做手术是一门熟能生巧的手艺，更需要多练习，而不是多学知识纸上谈兵。

也就是说，内科医生需要多学习新知识，外科医生需要多练习自己的技能；年轻人善于学习新知识，年长者积累了更多的练习。

一个有意思的变量是每年接诊的病人总数。不论是内科还是外科，都是这个医生接诊的病人越多，水平就越高，但是统计结果难以判断到底是水平高导致病人多还是病人多导致水平高。不过统计结果的确表明，只要接诊的病人足够多，年长的内科医生就有跟年轻医生一样的水平；而如果病人少，年长也不能提高外科医生的水平。

好，这里我们通过统计研究，发现了决定医生水平的两门功夫：知识和技能 —— 知识要越新越好，技能要越熟练越好。

那么对比之下，有些人非得崇尚“老中医”，是因为中医属于外科吗？

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另一个问题是男医生水平高还是女医生水平高。

首先我们要说，尽管经过这么多年的男女平等运动，女医生在医学界仍然处于很不公平的地位。2019年美国的数据，女性占医学院申请者的51%，可是只占医学院毕业生的48%、住院医师培训毕业生的46%、医学院教师的41%、完全晋升的医学院教授的25%，以及医学院院长的18%。

也就是说女医生的起点原本跟男医生一样，但是逐渐被落在了后面。另一个统计发现美国女医生整个职业生涯的收入比男医生平均少了200万美元。

可能社会的普遍印象就是女医生不如男医生，而且连医院里也是默默这么想的。比如你有个病人需要做手术，你会更愿意把他交给一位男医生；而如果一个女医生做的手术让患者死亡了，别的医生就会更不愿意把病人再给她。

那女医生是不是真的不如男医生呢？我们还是需要排除干扰因素的统计结论。

结论是，对外科，就术后死亡率而言，男女医生之间并没有明显的差异。而对内科，女医生的水平*高于*男医生 —— 女性内科医生的病人死亡率为11.1%，再入院率为15.0%；而男性内科医生的病人死亡率为11.5%，再入院率为15.6%。

我怀疑女医生之所以在收入和晋升方面落后，其实也不见得是因为性别歧视，而更多地是因为她们必须花更多时间照顾家庭 [1]。也许女性就不太愿意把全部精力用在工作上。而这恰恰说明了女医生的宝贵。

如果可以选，你希望你的医生是女的。

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那女内科医生到底比男内科医生高在哪里呢？她们到底做了什么，是男医生没有做到的呢？其实男女医生的知识和技能都差不多，研究者做了很多努力，只发现有一点，是男女医生不太一样的地方 ——

女医生更愿意跟患者交流。

平均而言，女医生在每个病人身上花的时间更多，而且她们更关注病人的情绪，更愿意给病人提供咨询。而这就使得病人更容易接受女医生的建议。

接下来的事实将证明这一点非常重要。交流，是医生的第三门功夫。

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在美国搞跟“人”有关的研究有个优势是美国社会具有多样性。它不但有各个阶层、各个种族的人，还有来自全世界的移民，这些人在一起会发生各种有意思的事情。

当然种族是个敏感话题，所以耶拿和沃舍姆在这本书里并没有谈论哪个种族的医生水平高。不过他们提到一个很有意思的现象：跟患者是同一种族、或者会说同一种语言的医生，更能帮助这个患者。

比如有一项针对预防性医疗服务的研究发现，黑人更愿意接受黑人医生的建议：与看非黑人医生相比，黑人看黑人医生时，接受体重管理相关服务的可能性增加了27%，接受糖尿病筛查的可能性增加了49%，接受高胆固醇筛查的可能性增加了71%。

还有一项研究发现，一个母语是西班牙语的成年人，面对一个会讲西班牙语的医生的时候，对糖尿病的治疗效果更好。

这都是为啥呢？因为信任。

如果医生跟病人有相似之处，他就更熟悉病人所处的环境，更了解病人的故事，从而更容易理解病人 —— 于是病人也就更信任他。他如果建议一项检查或者定期服用某种药，或者要求病人改变生活方式，病人更容易接受。你理解我，所以我信任你。

黑人占美国人口比例是14%，但是黑人医生只占美国医生队伍的5% —— 那么耶拿和沃舍姆就猜测，有没有可能因为黑人没有在医院里遇到很多黑人医生，交流不畅，从而导致对黑人病人的治疗效果不佳呢？美国黑人的预期寿命比白人少6年，是不是跟这个也有关系？

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最后一个问题是医生的来源对医术有多大影响。你能不能先猜一猜，本科毕业于名牌大学的医生，跟毕业于普通大学的医生，水平有多大差异？美国培养出来的医生，和在外国接受教育、后来移民到美国工作的医生，水平有多大差异？

这大概是我所听到的第一个把名牌大学毕业生和普通大学毕业生的实际工作能力作比较的研究。答案是 ——

没有区别。不管你本科是哈佛还是哈尔滨佛学院，只要你能从医学院毕业，完成住院医师培训，通过执业资格考试，你的医术就跟当初的毕业院校没关系了。统计表明大学排名和病人死亡率之间没有相关性。

倒是那些在外国接受医学教育后到美国工作的医生，水平比美国自己培养出来的医生略高一点：国际医学毕业生的病人死亡率是11.2%，美国国内毕业生的病人死亡率则是11.6%。这显然主要是因为美国是在对全世界人才“掐尖”：只有优秀的医生才能拿到工作签证。

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所以如果看内科，你希望你的医生是个比较年轻的女性；如果看外科，你希望医生年长一些；你还希望医生最好跟你有相似的文化背景，说同样的语言……至于说是不是名校毕业生、出生在哪里，那根本不重要。

但是这一讲真正的道理不是那些事实上非常接近的统计结果，而是这些结果说明了医生最重要的功夫有三个：知识、练习和沟通。

当然这些都只是美国的数据，也许在别的国家会有不同的数据。但是不同类型的医生水平差异都很小这个事实很有意思！这说明只要医院达标，在哪里看病、找谁看病，区别并不大。

这个病如果某省会城市的医生说应该这么治，你会发现北京最好的医生也是这么说的，然后你再调研一番，美国也是这么治的。国外有个什么新药、出个什么新论文，你一打听，国内医生也都知道。

《医学的随机行为》这本书到这里就给你讲完了。这本书最大的特点是它研究的都是一些非常精细、非常微妙的差异 —— 我看更大的结论应该是“医生其实都差不多”。

全世界的医生是个共同体，这很有意思：不是这个医生在给你看病，而是医学界的「当前科学理解」在给你看病。

（The End）

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注释

[1] 如果女生成绩更好，为什么事业成功的大多是男的？

### 💡 精华要点
- 1.如果看内科，你希望你的医生是个比较年轻的女性；如果看外科，你希望医生年长一些；你还希望医生最好跟你有相似的文化背景，说同样的语言……至于说是不是名校毕业生、出生在哪里，那根本不重要。
- 2.医生最重要的功夫有三个：知识、练习和沟通。
- 3.全世界的医生是个共同体，这很有意思：不是这个医生在给你看病，而是医学界的「当前科学理解」在给你看病。
