## 《医学的随机行为》1：小因素的大影响

今天开始我们来讲一本2023年7月11日刚刚出版的新书，《医学的随机行为：左右医生、影响患者、塑造健康的隐藏力量》（Random Acts of Medicine: The Hidden Forces That Sway Doctors, Impact Patients, and Shape Our Health）。

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这本书有两位作者。阿努帕姆·耶拿（Anupam B. Jena）是哈佛大学的医疗保健政策与医学教授，同时又是波士顿麻省总医院的执业医生，他还有经济学博士学位，而且还是《魔鬼经济学》博客节目的主持人之一。克里斯托弗·沃舍姆（Christopher Worsham）是在麻省总医院重症监护室治疗肺病的执业医生，同时是哈佛大学医学院的医疗政策研究员。

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这两人都是既在一线治病，又在搞研究，还参与社会活动，既掌握第一手数据，又精通经济学思维，可谓是非常理想的组合。这都是极其聪明而又极其高效能的人。

此书的主题是通过「自然实验」研究「偶然性」在医学中扮演的角色。简单说，有些看似非常小的因素，对健康有着很大的影响。健康不仅仅是平时注意生活方式好好锻炼，病了有好的医疗条件那么简单……

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举个例子。你说汽车尾气，到底有多大害处？

我们知道以前高速公路的收费站都是人工收费，需要司机先停车，再交钱，再过路。很多车停在收费站路口，就会造成堵车，尾气自然也就多。

有人做了这样一个研究，时机是宾夕法尼亚州和新泽西州的两个收费站，突然间改成了自动收费。也就是车过收费站不用停也不用减速，你直接开过去，系统自动计费。那这样收费站就不堵车了，尾气排放自然也会减少。

那么请问，这个尾气排放的变化，对收费站附近居民的健康有什么影响？

研究者发现，在自动收费系统推出之后，两地出生婴儿的平均早产率下降，平均体重增加了。

仅仅是因为收费站把手动收费改成了自动收费。

当然你必须非常小心才能得出这样的结论，你得排除别的可能因素。比如说，是不是收费站不堵车之后，一些更注重健康的人搬到了这里，从而导致整个地区的平均健康水平提高了呢？研究者调查了附近的生育女性，发现她们的受教育程度、种族、是否是少女怀孕、是否吸烟等等因素都没有变化，当地的房价也没有变化。

唯一的变化就是空气污染减少了。

那里本来就靠近高速公路，本来尾气就多。可是，仅仅因为收费站减少了堵车，就对当地新生儿的健康产生了显著的影响。

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还有一个研究。空气污染对老年人的影响特别大，但污染程度是可变的，有时候它取决于……风往哪里吹。比如附近有个造成污染的工厂，如果正好赶上风往这边吹，那这边的老人就会被污染所影响；过两天风向变了，就没有影响。这个效应可以观测吗？

是的。研究发现，在风往这边吹的日子里，老年病人的死亡率就会提高；反之则下降。

你很难想象，一个人去世居然是因为这两天的风向变了。

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像这样的事情对研究者来说叫做「自然实验」，也就是“自然发生的随机对照实验”。

收费站改变收费方式的前后，按理说附近居民的构成不会有什么不同。风往哪边吹，按理说不可能是附近老年人的健康水平所决定的。所以这样任意冒出来的因素就等于是随机地把人群分成了原本没有区别的两组，他们唯一的区别就是一组受影响一组没受影响 —— 那么接下来这两组的境遇有什么不同，就只可能是那个因素造成的。

这里面有很多学问，你得很小心地排除各种干扰因素……关于自然实验科学性的研究还得了2021年诺贝尔经济学奖。

有了自然实验方法，我们就可以测量一些原本难以测量的影响。再说几个例子。

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奥巴马2008年当选总统的时候才47岁，一头黑发令人羡慕。可是才当了两年总统，他的头发就白了。

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你肯定会猜测是不是当总统太累了。可是奥巴马这一个例子说明不了问题，我们需要统计上的结论。

你不可能随机找两组人让其中一组当几年总统看看身体影响……好在这里可以有自然实验。这本书的两位作者，耶拿和沃舍姆，的办法是把总统当初的竞选对手作为对照组。按理说这两个候选人在医学意义上的各方面情况应该都差不多，尤其选民不可能故意选一个健康状况差的人，所以如果你能证明平均而言，当上总统的这个人的寿命比跟他竞选但是没选上的那个人的寿命短，那你就证明了当总统对健康不利。

耶拿和沃舍姆考察了从1721年英国首次选举首相开始，到2015年，全世界17个民主国家的民选政府最高领导人 —— 包括总统、总理、首相 —— 把他们和他们当初的竞争对手进行比较。

最后结论是，总统当选者的平均预期寿命，比竞选落败者少了2.7年。

当然这只是个统计结果，不能告诉你背后的机制是什么。是因为总统的工作太忙、作息时间不规律吗？是因为操心过多吗？是因为整天面对各种批评压力过大吗？是因为退休后做普通人的失落感吗？这我们不知道。而且这只是一个平均效应，对每个人的影响程度大小也不一样。

但这个结论是坚实的。如果你的人生目标是多活几年，你最好不要出来当总统。

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你知道还有什么事儿像当总统一样危险吗？是在奥运会上拿了银牌。

拿到奥运金牌是人生巅峰，拿到铜牌也行，毕竟你也有一块奥运奖牌……可是拿到银牌，你收获的不是高兴，而是懊恼。银牌 = 为什么我就差那么一点呢？

高水平比赛中冠亚军的成绩相差无几，很可能是一些偶然因素决定了谁拿金牌谁拿银牌。我们看运动员领奖，金牌和铜牌得主都在笑，而银牌得主则是失望的表情。那你说这种失望和懊恼对人的健康能有多大影响呢？

有人调查了1904年到1936年奥运会上的金银铜牌得主的寿命。

金牌得主的平均寿命是73.2岁，铜牌得主的平均寿命是74.8岁，而银牌得主的平均寿命只有70.8岁。

也就是说，相对于金牌和铜牌，银牌得主少活了三四年。

那可真是抱憾终身啊。当然因为这个研究要等到运动员过完一生，所以统计的都是早期的运动员。现代运动员比赛多、运动寿命也长，这一届拿个银牌也许下一届还能拿金牌，我估计那个遗憾没有那么大。

说起抱憾终生我倒是想起网上流传的一件事。北京有个老大爷，上世纪90年代单位分房，本来分给他一套大户型，但是他不想要。因为单位要求按照面积交一笔其实并不多的钱，他想少交点，就特意给领导送礼，把房子换成了小户型。哪想到几年后房价暴涨，他眼睁睁地看着当初那套大户型的价值越来越高，真是懊恼万分。

退休后老大爷的状况非常不好，有点魔障了……任何人在他面前绝对不能提“房子”这两个字……那已经不能叫抱憾，应该叫抱恨。

咱中国人总说「想开点」，确实有道理。想想得个奥运银牌都能少活三年，你真的应该想开点。

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讲这些不是为了的说明人要想开点，而是说明一些随机的因素会以意想不到的方式影响人的健康。

那你说如此说来，人岂不是太脆弱了吗？先别焦虑。脆弱我们也活了这么多年。其实随机因素有好有坏，人的一生是被综合影响的结果……有些坏影响叠加在一起还可能边际效应递减。但是，每一个影响都是真的。

我看这里其实不是威胁，而是机会。既然坏影响的效果这么明显，那你只要能避免几个坏影响，不就赢大了吗？

尤其是如果有研究证明，付出微小的代价就能避免一个坏影响，那你就绝对值得去做。

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医生眼中正好有一个像捡漏一样的机会，那就是打流感疫苗。

很多研究都证实了流感疫苗的有效性。比如日本从1977年开始强制要求学龄儿童必须打流感疫苗，流感死亡人数就下降了。1987年日本通过法律允许家长选择不让孩子打流感疫苗，又从1994年开始取消了政府为学龄儿童疫苗接种，结果死于流感的人数就增加……但不打疫苗也是一项权利，这种事情很难说得清。

不过耶拿和沃舍姆研究了一个更微小的因素。

美国的流感季一般是从每年11月份开始，最好应该在10月份接种疫苗，而疫苗会在9月份分发到各个网点。成年人可以去便利店之类的地方打疫苗，但是小孩必须去医院接种。

比较小的孩子都会有年度体检，一般是在生日的前后，这个挺重要，家长一定会领着孩子去。如果年度体检的时候医院正好有流感疫苗，顺便就打上了。这意味着出生在9、10、11月的孩子会在年度体检时方便地接种疫苗。

而之前月份出生的孩子，因为做年度体检的时候医院没有疫苗，父母就必须再专门预约、可能还要请假，为打疫苗单独跑一趟。那么有些父母可能就觉得麻烦，而不打这个疫苗。

就是这么一个微小的差异，在下面图中显示出来了 [1] ——

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对2-5岁这个组来说，出生在9、10、11月的孩子的疫苗接种率，明显比其他月份的孩子要高一些。具体来说，10月份出生的孩子接种率是55%，而5月份出生的孩子接种率是40%。

这15个百分点是一个很大的差异，会直接决定感染概率。

再看下面这张图，夏天出生的孩子得流感的概率是5.4%左右，而10月出生的孩子得流感的概率只有4.15%。

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仅仅是因为那一点点的方便。

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那要是多给人提供一点点方便呢？有随机实验证明，只要医院直接到学校给孩子们接种疫苗，就会显著减少流感感染率。

再比如说，心脏病患者得长期按时吃药，但很多病人没有按时吃药。是不是药太贵了，他们买不起药呢？有研究把病人分为两组，一组免费给药一组收费，但都需要患者定期去一个地点取药。

结果收费组的平均服药率是39%，而免费组也只有44%。这不是钱的问题。大部分人之所以没有按时服药，只是因为不方便。

又或者说，大部分人仅仅因为不方便，就没有按时吃药。

你想想这不可怕吗？费了那么大的力气把药研究出来了，医生也给你诊断明白了，这药你也用得起……但是你没吃 —— 因为你觉得不方便？

因为收费站技术升级而生出了健康的宝宝，因为风向改变而提前去世，因为只差一步拿到金牌的懊恼而少活三年，因为生日正好赶上了有疫苗而躲过了一场流感……

这些事情让医生感到很无奈。医学，真不仅仅是治疗问题啊。

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注释

[1] 更大的孩子不必须专门去年度体检，所以现象不明显。

### 💡 精华要点
- 研究者通过做「自然实验」——也就是“自然发生的随机对照实验”发现：一些随机的因素会以意想不到的方式影响人的健康。
