## 《头脑中的大象》4:现代医疗（仍然）是个畸形体系

今天我们要说一些有关医疗的“猛料”。这些事情在医学界其实都是常识，根本不是秘密，但你听到可能感到颠覆，因为这些内容并不为一般公众所知。公众之所以不知道，并不是医生、医院和医疗保险公司故意保密不让公众知道，而是公众根本就不想知道。

病人死亡以后，有时候医院会做个病理解剖，查看真正的死因。跟病理解剖显示的死因对比，医生最初给病人的诊断中，可能有误诊的情况。那你能否猜测一下，这个误诊率，有多高？

答案是40%。这还是美国的数据。病人身患重病，把性命交给医生，医生治不治得好都可以理解，可你居然有40%的可能性会误诊？！

《精英日课》的读者对此不应该感到意外。前段时间我们讲过雷·达里奥的《原则》，像达里奥这样的华尔街大亨，拥有最高水平的医疗资源，找了四个医生看病，这四个医生居然给了三种截然不同、生死两隔的诊断意见。

既然误诊率这么高，那医生应该“刻意练习”啊 —— 最起码，医院应该对每个死亡的患者都做病理解剖，查明死因吸取教训总结经验，对吧？事实是过去五十年间，美国的解剖率从50%降到了5%。

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那我们干脆承认医院不靠谱，学学达里奥的宝贵经验，真得了大病应该多找几个医生看看，综合调研，对吧？可是有多少病人会这么做呢？非常非常少。绝大多数病人根本不在乎医疗质量，对某个医院治疗某个体疾病的死亡率这种关键信息完全不敏感，他们只是把自己交给医生。

这简直是不可理喻。我们到医院看病难道真的是为了健康吗？

今天咱们继续讲《头脑里的大象》这本书。这本书的主题是人们做什么事情都有一个隐藏的动机 —— 就医，也是如此。

经济学家早就有个理论叫“炫耀性消费（conspicuous consumption）”，说人们买奢侈品并不是为了使用，而是为了炫耀。据此，这本书的两个作者提出一个叫做“ 炫耀性救护（conspicuous care） ”的说法，说我们去医院看病，也不仅仅是为了健康，还是为了……“求关注”。

当我们病了的时候，我们希望有人来救助。别人病了，我们也要去救助他们。救助的效果如何那得看天意：我们更关注的，是救助本身。

互相照顾这个动作非常重要，正所谓“患难见真情”。人类绝大多数情感需求都能追溯到采集狩猎时代，那时候没有私有财产的概念也没有余粮，要吃什么都得当天去采摘。 那如果一个人生病了，就必须得有人照顾，有人给他带来食物，有人确保他不在场的时候他的利益不受损害。

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从那个时候开始，生病，就是对人际关系的一个重大考验。一个平时特别强的人，如果病了没有人照顾，哪怕他后来病好了，别人也会看不起他。政治的本质就是结盟，而生病暴露了一个人有没有盟友。

反过来说，如果你身边有人病了，你应该积极救助！这能传达两个信息。首先你生病了我帮你，那下次我病了你也会帮我。更重要的是，这也是做给其他人看 —— 我朋友病了，你们看我是怎么对待朋友的，我是个有价值的朋友！这样的人会有更多朋友。

所以医疗一个关键因素，就是救助行为一定要“看得见”。

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当然，进入文明时代以后，人们就不能只靠亲朋好友的救助了，得靠公共医疗设施……这样你才可以一个人去做手术。医生是最早专业化的职业 —— 远古时候叫“萨满”。早在古埃及，国家就有一套简直可以跟现代发达国家相媲美的、完整的医疗系统。谁要是生病了，就可以得到专业化的治疗。

但是请注意，古代医疗系统发达是发达，专业是专业，可是医疗技术不行 —— 就医行为基本是不但无效，而且有害。

现代人经常黑中医，其实古代西医更残暴。放很多很多血是最常见的疗法，更精确的办法是用虫子吸血 ——

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如果病情非常严重，一个办法是在病人的头盖骨上钻孔，以期把病人头脑中邪恶的精灵给放出来 ——

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如果是牙疼，那可能是因为嘴里有虫，所以得用蜡烛烧。还有一个通用的疗法是把人的身体切开，把一些豆子放到伤口里，包上，然后第二天再把伤口打开，这么反复好多天，要点是绝对不能让伤口愈合。

所以我要是穿越到古代，宁死也不去就医。那古人为什么就这么愚蠢呢？这些所谓的治疗，有效没效难道还看不出来吗？

实际上，有效没效真的不是唯一重要的 —— 同样重要的是让人看到治病这个*动作*。只要治疗过程兴师动众轰轰烈烈，患者死了就能瞑目。

好，如果说过去的医疗系统没用，那么今天的医疗系统，又有多大用处呢？

美国各地对某些疾病的治疗深入程度是不一样的。同样一个病，有些地方喜欢保守疗法，有些地方喜欢做大手术。那么就有研究者考察了各地的疗效，发现不同治疗程度的结果……没什么大区别。还有大规模的统计研究说，一个人的健康水平，跟他的年龄、收入、受教育程度等等因素都有关系 —— 但是跟他愿意*在医疗上*花多少钱，没关系。

而且有时候花钱还不如不花。比如说在老人临终前的医疗。有一项研究考察了3400个医院的500万个病人，结果是老人在ICU里多住一天，他的生命会*减少*40天。

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而老人每多花1000块钱就医，生命多则增加5天，少则*减少*20天。

当然这些研究只能告诉我们相关性，而且适用于老人的结论并不一定适用于年轻人。只有随机实验才能证明因果关系，而有人就真的做了实验。

兰德公司在1974年到1982年之间，做了一个长期的跟踪性随机实验。实验花了五千万美元，是有史以来最贵的医学实验。研究者找了5800个受试者，他们都是成年人，但不是老人。受试者被分成了若干组，接受不同程度的医疗赞助。第一组的条件是未来五年之内，不管你在医疗上花多少钱，兰德公司都给你报销。第二组的人给报销75%，以此类推，最少的一组是报销5%。

五年下来，全额报销的这一组，平均比只报销5%的组，在医疗上多花了45%的钱。钱是多花了，可是不同组受试者的健康程度，几乎没有任何可观测的区别。研究者在实验开始和结束的时候对所有受试者做了详细的身体检查，结果22项指标之中，除了血压这一项是第一组稍微好一点，其他指标的变化都是一样的。

还有一个自然实验。美国有一种由政府提供给穷人的医保计划，叫 Medicaid。2008年的时候，俄勒冈州的 Medicaid 账号钱不够了，申请者太多，政府决定抽签选择谁享受 Medicaid。

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这是一个天然的随机实验。几年之后，研究者比较了当时抽中和没抽中的人，身体状况有什么不同。结果是各项身体指标，包括血压在内，都是一样的。抽中和没抽中的区别只有两个 —— 一个是抽中了医保的人在精神上更健康，更不容易得抑郁症；一个是他们的主观感受，他们*感觉*自己更健康 —— 尽管体检结果是一样的。

据此，《头脑里的大象》的两位作者估计，把美国医疗花费砍掉三分之一，美国人的健康状况应该不受影响。三分之一是什么概念呢？目前美国每年用于医疗上的花费是2万8千亿美元，占GDP的17%！

那如此说来，现代医疗到底有什么意义呢？

我们上面列举的这些研究，可不是说医疗就没用。我们比较的是多花钱和少花钱的区别。在一般国家即便你没钱，得了急病医院也会给你救治的。这些研究的要点是在医疗上花很多钱和花有限的钱其实没区别。人们正在过度医疗。

至少对发达国家来说，医疗体系对健康的作用并没有那么大。影响国民健康最大的因素是营养水平和公共卫生状况。如果一个国家的环境很干净，病毒都能得到控制，没有像挖煤这样明显伤害健康的工作，那国民就会是相当健康的，在医疗上投入更多钱的作用不会很明显。

病了去医院有好处，但也有坏处。任何医疗都是有风险的，医院是最容易发生感染和传染的地方，而且任何大手术都有生命危险。这还不算，医生还会犯各种错误。

美国每年因为医生的*错误*而死的人数，低估是4,4000人，高估是25万人。不管怎么估计，这个人数都比交通事故杀死的人还多 ——

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而老百姓对此并不在意。正因为人们追求的并不是疗效而是医疗动作的可见性，医生们也不太在乎疗效。

如果你领着家人去医院看病，医生说这病不严重，什么药都不用吃回家休息两天就好……一般人是不会接受的。你没看见他很难受吗？我们来都来了你怎么能不管呢？医生非得上演一个轰轰烈烈，患者和患者家属才能满意。

两位作者认为现代医疗仍然是炫耀性医疗，患者最想要的不是疗效而是引人注目，并且列举了如下证据 ——

医学界有句自谦的话说“有时治愈，常常帮助，总是安慰” —— 现在想起这句话来，是不是有了新的体会：患者最想要的正是安慰。

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美国全部的医疗花费中，有11%是花在了患者生命的最后一年。这个时候人的身体已经非常弱了，花再多钱不但治不好病，反而可能减少寿命，而且一定会降低最后这一年的生命质量。

对比之下，如果你真的在乎健康，其实不是钱的事儿。选择生活在乡村，你会比生活在城市的人多活6年；不吸烟可以多活3年；经常锻炼可以多活15年。可是我们现在这个系统，几乎从不干预人们的生活方式，而非得等人病了以后去花钱治病。

人们去医院看病在意的并不仅仅是疗效，还在意“救助”这个动作本身。因为这个隐藏动机，从古至今的医疗体系都有系统性的偏差。

我们专栏前面讲《不充分均衡》的时候说过，医疗系统是个不充分的均衡，其中存在低垂的果实。只要你学学达里奥，别太相信这个系统，你就等于从中获利了。

另一个教训是，我们身边常见的，那些仿佛天经地义的东西，也有可能是不合理的，也有改革的余地。

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### 💡 精华要点
- 医学界有句自谦的话说“有时治愈，常常帮助，总是安慰”——患者最想要的正是安慰。
