## 问答：高手的学习态度

> 读者 常铮、mreasy、。。。r、jin：
> 误诊率高达40%这个数据来自哪里？是怎么统计出来的？是不是死亡患者这个样本群体本身就是高误诊率样本，换句话说，就是很多死亡患者就是因为误诊死的，而在全体患者样本里误诊率远没有这么高？

> 万维钢

我们文中说的 40% 这个数据，是把患者死后解剖发现的情况，跟患者最初就诊时医生的诊断作对比，其中不一致的比率是40%。《头脑里的大象》这本书引用的原始研究是1998年的 [ JAMA . 1998 Oct 14;280(14):1273-4.]。

同年 JAMA 上一项专门针对恶性肿瘤的研究 [ JAMA . 1998 Oct 14;280(14):1245-8.] 则说，解剖结果和医生诊断不一致的比例，是44%，而这个比例“与以前的研究结果相似”。 （The discordance between clinical and autopsy diagnoses of malignant neoplasms in this study is 44%, which is similar to previously reported studies.）

我又找了一些更新的研究。其中最权威的一篇论文应该是2005年的一个针对此前很多项的研究的综合荟萃分析 [J Roulson et. al, Discrepancies between clinical and autopsy diagnosis and the value of post mortem histology; a meta-analysis and review, Histopathology . 2005 Dec;47(6):551-9.]，这篇论文说有50%的解剖发现了医生诊断没发现的病情。

当然，既然是解剖，就说明治疗是失败的，病人已经死亡了，我们不能说医生平时的误诊率就是40%或者50%。

那一般的误诊率是什么情况呢？对全国所有医院误诊率的大规模研究很可能并不存在，我只看到一些小规模的研究。

2017年的一个研究（https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-04/mc-mcr033017.php）是这样的。“梅约诊所（ Mayo Clinic）”是美国一家著名的高水平私立医院。很多患者在别的医院拿个诊断之后，会再到梅约诊所做个复诊，作为参考意见。结果研究者就发现对21%的病人，梅约诊所的诊断和普通医院的诊断完全不同；对66%的案例，梅约诊所的诊断对普通医院的诊断有所修改。那要这么说的话，普通医院给出最高水平诊断的可能性只有12%。

所以如果病情复杂，就不能对医生的诊断报太大的信心。想想达里奥吧。最好的办法就是再找个医院看看有什么不同的意见。

> 读者 Lollipop、刀客骑兵：
> 为什么国家不去做一些减少过度医疗的调研和措施？

> 万维钢

医保对各国政府来说都是最头疼的问题，它涉及到道德和伦理，涉及到利益集团和政治势力，最后才是医学和经济学。这本书只讲了炫耀性医疗这一个方面，别的方面问题更大。

比如说，政府认为医疗资源是有限的，对有些疾病如果明知治疗效果很小，就不应该过度治疗了 —— 说白了，就是结果干脆放弃治疗。那好，请问你打算放弃谁的治疗？如果一个医生说虽然这个病人已经很弱了但是咱们还可以试试这个新疗法，政府很难反驳他。2008年总统大选的时候，就有人提出过这种问题，说能不能搞个什么专家委员会来做这样的判断，结果当时共和党马上就把这个假想中的委员会称为“死亡小组”！难道你这个小组有权决定病人的生死吗？

医疗之所以低效率，最大的问题就在于它不是一个市场经济，而是一种类似于“礼物”的机制。大多数病人看病是保险公司花钱，那么病人就根本没有省钱的愿望，肯定能用贵的就用贵的。保险公司在理论上应该希望省钱，可是保险公司并不直接参与医疗决定，而且保险公司完全可以通过提高保险费来转移这个成本。

说白了，患者花的既不是自己的钱，也不是保险公司的钱 —— 而是那些不在场的、参加了医保计划的健康人的钱。在场的人都希望多花钱。这就是为什么别的行业都是科技越发达东西就越便宜，而在医疗行业，反而是越来越贵。

很多所谓医疗规范，本质上是保护既得利益集团。比如说血液透析，这个技术已经出来这么多年了，居然还是天价的费用。对其他行业的人来说这简直是个笑话。其实透析机里面并没有什么火箭科学，民间就有人自制了透析机，可是政府不让用。当然，你可以说民间的透析机不安全，也许有比如说10%的可能性会加重病情。可是对经济特别困难的病人来说，他在乎这个危险吗？为什么病人就不能自己选择使用哪种透析机呢？

有人考察英国历史上没有医保、没有行业控制的日子，发现那时候医疗费用非常低，根本就不是个负担。也许干脆取消医保，谁看病谁花钱，政府只对最低收入的人群提供人道主义的援助，市场机制就会发生作用，医疗费用就会大大降低，而人民健康也不会受到什么影响。

现在保险公司和医疗利益集团已经绑架了美国，这个制度是不可持续的，有识之士已经看明白了，将来也许就会发生革命。

> 读者 hxj111：
> 人们的身体语言是天生的回答，还是后天适应社会规范形成的呢？

> 万维钢

人的口头语言在世界各地都不一样，但是身体语言大体上是非常通用的。哪个姿势表示谦虚谨慎哪个姿势表示傲慢无礼，各个文明的人大概都是一样的。身体语言不是各地任意的选择和约定。

但这并不一定是说身体语言已经写在了基因里。身体语言可能是更深层机制引申的结果。比如说，把身体打开，半躺在椅子上，这个姿势为什么表示放松、暗示一种比较高的社会地位呢？因为这是一个放手薄弱的姿势，如果别人攻击你，你不好应对。正因为这个姿势有危险，做出这个姿势才表示自信。谨小慎微的姿势则是好像蜷缩着身体和随时准备逃跑一样，更有利于防卫，但也表示很担心受到攻击。

> 读者 刘爱祥7248700：
> 万老师有个问题一直困惑我，我一直觉得自己看了老师的课，很多并没学以致用，看过很多东西常常用不了多长时间就会忘记，我该怎么提高我的学习效率，学过不会忘记？怎样提高学以致用的转化比？不然我终究会不能成为终身学习者。

> 万维钢

从学以致用这个角度来说，我们对“知识”大概有两种态度。

第一种态度是把知识当做一本使用手册。你想象全部的知识都写在这本手册里，而这个手册上写的都是“遇到情况 A，我们应该怎么怎么办”、“遇到情况 B，我们应该怎么怎么办”这样一条一条的明确指导。学习这本手册是一定得有很好的记忆力，记住多少条才*有可能*用到多少条。而且就算记住了这两条，如果在生活中根本就没遇到情况 A 和情况 B，那还是等于白学。

什么“育儿十八法”、“健身指南”、“商战三十六计”、“家常菜谱”，都是这个态度。

第二种态度，是根本不在乎一招一式的用法，而致力于构建一个知识体系。你学习一个知识并不是为了有朝一日用到它，而是为了*理解*这个世界到底是怎么回事儿。

我认为这第二种态度，才是高手的态度。我们就拿最简单的家用电器和计算机来说，很多家用电器都有一个“常见故障排除指南”，很多计算机的毛病都能在问答网站搜索到答案。但是高手可不能指望这些现成的答案和指南。高手是*理解*了电器和计算机的工作方式，他不管遇到什么毛病，都能自己做出分析和判断，找到创造性的解决办法。

对于一门具体的技术，构建知识体系的最好办法是找本正规的教材，上一门正式的课程，就好像大学生那样。可是对于世界万事万物来说，很多情况下并没有什么完备的知识体系等着你去学，你必须自己慢慢摸索，慢慢建立一个观念，还得随时修正。

这就好像来到一个陌生的地方，两眼一抹黑。你曾经看过一份路线图，告诉你到哪个接口往哪拐。可是你把路线图给记错了，或者这份路线图太老，现在这个地方的街道已经变了。那你怎么办呢？你应该自己探索，逐渐形成对这个地方的认识。

假设你已经探索了很长一段时间，可你还是没找到要去的地方。那你能说，前面这段时间的探索都没有用吗？你只要坚持探索下去，总有一天会对这个地方变得非常熟悉，可以随时前往任何一个你想去的地方。到那个时候你就是真正的自由，你的大脑比什么路线图都好使。

所以好奇心是比“有用”更好的学习驱动力。“会用”是“理解”的副产品，是在理解的基础上大量实践的结果；“理解”，才是学习的目标。

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