## 《上游》8：谁买单？

这一讲我们说上游思维七个解题思路中的最后一个，怎样让人买单。如果你在上游把隐患给消灭了，问题就不会再出现，那谁会认同你的功劳呢？谁愿意为没发生的事情买单呢？

上游思维要求高水平的社会合作。这一讲我们要说几个新的商业模式，它们体现了美国社会最新的进步。这些东西就算现在还不能直接搬到中国，也值得我们借鉴。

为上游行动买单最简单的办法是谁受益，谁出钱。但是想要说服一个人为自己的未来投资，其实还是有一定难度的。

你要说大学是一个很好的投资，那没什么争议，人人都想上大学；但你要说应该戒烟，很多人就不在乎 —— 上大学这件事儿本身就是令人愉快的，而戒烟是不愉快的，更何况很多吸烟的人活得也很健康。人们不愿意为一个看似是带来了麻烦的上游动作花钱。

但也不是完全不可行。我们来看一个案例。

过去美国的医疗机构和养老院里，要给病人换一张病床、或者把病人从救护车上抬下来，这个动作都是医护人员使力气直接搬。你知道美国的肥胖率很高，有的病人体重好几百斤，医护人员长年累月这么干，就很容易导致自己后背受伤。这个伤算工伤，医院得赔偿。这是一笔很大的开销。

后来有人发明了一套搬运病人的机械设备，能把医护人员解放出来。对工伤问题来说，这显然是上游思维。但是这个设备非常贵，而且用起来也不太方便，动作很慢，还有一套复杂流程需要学习。所以一开始的时候大家都不愿意采购。

后来还是推广开了。起到关键作用的是上世纪九十年代的一项研究。有人研究证明，这个设备贵是贵，但是毕竟比让医护人员受伤了再赔偿便宜 —— 平均下来能让医疗机构省下 2/3 的钱。根据这个计算，购买一台设备，不到三年就能收回投资。

医疗机构一听有道理，逐渐地就有越来越多的单位购入这个设备。据美国 CDC 统计，从2003年到2009年，全美国医院因为医护人员后背受伤而赔偿的钱，整体减少了35%。

上游措施都是有不确定性的，没出事的时候谁也不知道不用你这个措施是不是就真的能出事 —— 但是大规模统计还是能说明问题。只要你能提供强有力的证据，证明这个东西确实能省钱，那别人还是愿意花钱的。

毕竟医疗机构是个理性的单位，能听得懂道理。它如果能受益，它愿意花钱。但是如果一个项目的最直接受益者不能自己买单，那怎么办呢？

我们专栏多次讲过，贫困家庭的孩子一出生、甚至还没出生之前，就已经面临各种不利的因素。他的母亲在怀孕期间的生活方式可能不健康，抽烟喝酒甚至吸毒的都有。好不容易平安出生，父母的养育方法又不对。

希思说有一个小男孩，每次一睡觉就高度紧张，根本睡不好 —— 为啥呢？因为他感觉自己只要一睡觉就会被妈妈打，而妈妈打他是因为他睡觉尿床……整个是恶性循环。

所以我听有人说，现在这个世界的荒诞之处就是做什么工作都需要证书，唯独为人父母，如此重要的工作，却不需要证书。什么人都能生孩子！

面对这样的社会，你该怎么办。

1970年代，有一个叫大卫·奥尔兹（David Olds）的人，开创了一个公益项目，叫“护士-家庭结对关系”（Nurse-Family Partnership，NFP），把专业医护人员和即将生育的贫困女性一一配对。从这个女性刚怀孕开始，医护人员就定期去她家里访问，一直到孩子长到两岁为止。

医护人员会告诉她，比如说怀孕期间应该注意什么，小孩生下来之后要注意什么，小孩晚上不睡觉怎么办、哭闹了怎么办、怎样调配健康饮食、如何进行母乳喂养、什么时候断奶、断奶之后吃什么等等等，相当于给这些新手妈妈每人配备一个贴身教练。

NFP 项目在三个城市的试点都很成功，各种指标显著好转：怀孕妇女的吸烟率、婴儿死亡率、早产率、虐待儿童的比率都下降了。而且 NFP 对这些女性本身也有很好的影响，她们不会再因为虐待孩子而犯罪被抓，她们孩子带得好，生活方式更健康，工作也更舒心了。她们领取的食品券也减少了。她们掌握了科学的生育知识之后，能有意识地安排生小孩的节奏，比如说间隔18个月再生第二胎。

据测算，往 NFP 中每投入 1 美元，最后产生的社会综合效益，能达到 6.5 美元。这可以说是上游思维的一个绝佳应用。

![图片](https://piccdn3.umiwi.com/img/202004/12/202004122229449702508952.jpg)

但是，要想推广这个项目，问题就来了。谁出钱呢？

让一个医护人员在长达三年的时间里定期访问一个贫困女性，这个事儿不能单纯靠爱心。NFP 最初都是靠富豪捐款运营的，平均在每个女性身上，要花费 1 万美元。

要把这个事业做大，光靠富豪可就不行了。

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奥尔兹必须说服政府买单。其实这也是合理的，NFP 其实帮很多政府机构省了钱。新生儿不得病，医保系统省钱了；妇女不犯罪，司法系统省钱了；贫困家庭改善了生活状态，福利系统也省钱了。但问题在于，这些虽然都是政府机构，但基本上是各自为政，可能有的归联邦政府管有的归州政府管，单纯论一个机构的受益并没有那么大。

更重要的是这个项目没有先例。官僚机构都是比较保守的，不可能你一说它就支持，没有先例就不好操作。最大的问题其实还是不确定性，你说它管用，政府怎么才能相信呢？

2016年，各方终于找到一个解决办法。这个操作是这样的 ——

首先有个慈善机构给了三千万美元的赞助，使得 NFP 可以在南卡罗来纳州帮助三千个贫困女性。这些女性是政府系统随机选择的，相当于是一个大规模随机实验。

这三千个女性都要走完将近三年的周期，而且因为是分批接受帮助，整个实验总共要需要六年。然后南卡州政府会对这些受助女性进行评估。政府事先设定了各种指标，看看项目组的女性是不是真的那么好。

如果项目达标，证明确实能给州政府省钱的话，那么根据协议，州政府会接管这个项目，从此之后永久性地给本州受助女性买单。

你一旦把思路打开，会发现上游思维中有很多商机。希思总结，要开辟上游思维的商业模式，你需要回答三个问题：

第一，最费钱的那个状况是什么？

第二，谁最适合在上游解决这个状况？

第三，如何给他钱，让他愿意去解决这个状况？

比如医疗。美国人退休之后的医疗费用是政府买单 。其中最费钱的一个状况是有些慢性病人总去医院，等于是多数资源都花费在了少数人身上。如果这些人能有一个更健康的生活方式，平时自己多注意一点，其实他们不用动不动就往医院跑。

而最适合解决这个状况的人，其实不是大医院里那些专科医生，而是家庭医生和社区医生。这些医生只能看看小病，但是他们可以指导病人的生活。

希思说，现在有一项改革措施，就是医保机构跟社区医生签一个协议。

医保机构看看一个家庭医生的辖区之内有哪些病人，根据以往的大数据分析，能估算出来这些病人每年大概要去多少次医院，会花掉多少医保费用。那么现在医保机构跟家庭医生说，如果你能干预一下病人的生活，督促他们健康饮食、多锻炼，从而能让他们少去正规医院的话，我算算省下来多少钱，可以分一部分给你。

结果家庭医生立即就有了积极性。统计表明有了这个政策之后，他们在每个病人身上花的时间更多了，他们主动延长了自己开门接诊的时间，他们会给病人提供各种针对性的建议。

有些医院系统有自己的医保计划，患者只要参加了保险，一切费用都在内部解决。有个像这样的医院干脆就直接给糖尿病患者提供免费食品。指定一个商店，患者在这个商店拿到的都是健康食品……因为医院知道这些食品花不了多少钱，而糖尿病恶化了再治疗很费钱。

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所以上游思维是一个商机。美国很多人住的都是独立的房子，需要自己管理空调和供暖之类的系统。很多人不知道怎么弄，往往是等锅炉烧了、空调坏了才想起来找人修，一修就会花掉很多钱。

而定期做维护，其实花不了多少钱。那怎么办呢？现在就公司推出了“订阅”服务，按月收费，你家所有这些设备都归它管，既省心又省钱。

特别是在物联网时代，维护的费用会进一步降低。这样的服务可能是个很好的商业模式。

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希思说的都挺轻松，我们可能会有几个感慨。把上游思维变成新商机，需要这个社会满足一些条件。

一个是人们得认可科学方法。要证明你的上游思维让一件事“没有发生”，你只能跟那些没采取这个行动的案例对比。随机实验是最好的办法，但是人们首先得能接受随机实验才行。

一个是你需要全面的数据。如果医疗机构不能精确判断原本要在这些病人身上花多少钱，它就更不可能知道省下了多少钱。

而更重要的一点是，个人、政府、商业机构和社会组织，各方得有一个互信机制。要说服富豪愿意投这笔钱，政府得让人相信，如果实验证明可行，将来一定会接管项目才行。政府的承诺、医生的服务、社会组织的运营、研究人员的研究结果，所有这些都必须可信，这样的项目才能做起来。

而一旦做起来，上游思维就能让各方共赢。互信是一个非常厉害的社会资本。

希思这本书里说的很多案例都发生在最近几年，我听着都觉得很新鲜。所以别看美国是个资本主义国家，美国社会现在仍然在进步。它越来越不是一个匿名的市场经济，不是说一锤子买卖之后大家就两不相欠。很多非营利组织在做长期的公益项目，而政府也乐于向社会组织购买服务。

谁有个什么大主意，只要你能说服别人跟你干，只要你能找到钱，你就可以验证自己的想法，你就可以改变社会。这样的系统能快速演化。

咱们中国的做法未必相同，也许政府扮演更重要的角色，但是也在快速演化。深度信息化的今天，社会一定会往更好的方向发展。

### 💡 精华要点
- 把“上游思维”做成新的商机，需要满足几个条件：
- 1.人们得认可科学方法。
- 2.需要全面的数据。
- 3.个人、政府、商业机构和社会组织，各方得有一个互信机制。

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