## 心理治疗师的刻意练习

今天的内容开始之前，先请你辨析以下几个名词：

今天咱们说最新一期（2017年四月）《大西洋月刊》上的一篇文章，题目是“你的治疗师不知道的事儿”（ What your therapist doesn’t know ），作者是一个心理治疗师，叫托尼·罗斯玛尼亚（Tony Rousmaniere）。这篇文章讲的是心理治疗行业的事情，我从中得知了一些以前不知道的东西。

现在心理治疗在中国已经被广泛接受了。当我们产生抑郁、愤怒、过分悲伤、害怕这些情绪的时候，不管是短期还是长期，我们知道这都有可能是一种病，我们就需要别人的帮助。心理治疗，是一个非常重要的工作。

但是心理治疗给我们的印象仍然很神秘。所谓的治疗，无非就是交谈，有的治疗师谈几次就把你的心理疾病治好了，那到底是如何治好的呢？为什么有时候又治不好呢？

罗斯玛尼亚除了是个自己开业的治疗师之外，还是一个参与了一线研究的学者。他非常了解现在的心理治疗是怎么回事儿。

首先我们得明确，心理治疗确实是有用的，已经帮助过很多很多人。当然心理治疗并不是都有效，有时候确实是治疗无效 —— 但是这也很正常，别忘了身体上的疾病去医院也不一定都能治好。

我们可以把心理治疗的疗效分三种：有效、恶化、和中途退出 —— 也就是患者几次治疗之后感觉没什么效果下次就不来了。治疗师最怕的是患者病情恶化，但是如果患者说不来就不来了，对治疗师的心理也是一个打击。

罗斯玛尼亚列举了几项综合性的研究，心理治疗的总体恶化率大概有5%-10%，这些人不看心理医生还好点，看完病情更严重了，而且主要集中是在暴力心理和虐待心理。总的中途退出率大概在25%。那么有效率大概在60%-70%。这些都很正常。

但是心理治疗行业有两个不太“正常”的现象。

一个是治疗师的水平非常参差不齐。有调查显示，最好的治疗师让病人好转的速度，比一般治疗师的速度能高出10倍！而不行的治疗师，还能让病人的病情急剧恶化。如果是其他行业，那些不行的治疗师可能早就失业了，而最好的治疗师这么厉害，别人应该赶紧跟他学啊？

另一个不正常现象是，心理治疗行业有不同的流派。有一派强调跟患者建立个人的关系，有一派专注于患者的感情变化，还有一派比较高大上，从“认知行为学”角度观察患者。那哪一派效果更好呢？结果是这几派的疗效差不多。

我为什么说这两个现象“不正常”呢？咱们上周的周末小议，《竞争不充分的领域里，才有英雄》，就说过这个道理。如果一个领域里面竞争和交流很充分，那么这个领域里面应该有很多高手，高手的水平和手段应该差不多，不应该有“流派”。现在心理治疗行业的从业者水平差距这么大，还有各种流派，那就说明这是一个没有充分竞争和交流的行业。

事实正是如此。

同行交流，互相给反馈，是提升行业水平的重要办法。比如2015年《连线》杂志有个报道，现在iPhone手机有个慢动作录像功能，结果很多参加舞蹈比赛的舞者，就开始使用慢镜头拍下自己的跳舞过程，去分析技术动作，效果非常好。以前也有慢动作设备，但是没有iPhone这么廉价和方便。所以你看，有新的反馈方法，别人都是恨不得马上就用。

可是心理治疗师想用也不能用。美国对心理治疗有非常严格的要求，特别强调保护患者隐私，治疗过程不能录像，也不能把患者的情况泄露给其他人。这样同行之间就很难交流了。

那直接让患者给反馈行不行呢？比如心理治疗师可以问患者，我这几次用的治疗方法对你有效吗？可是患者通常不会直白地反馈，他可能不好意思告诉治疗师治疗方法无效。有人做过一个问卷调查就发现，90%以上接受心理治疗的患者，都会对治疗师假装有疗效。这就好比说你到餐馆吃饭，菜上来以后尽管你发现并不好吃，但如果服务员很热情地问你这个菜如何，你也会出于礼貌说还不错。

咱们经常说“刻意练习”，“刻意练习”要求即时有效的反馈。藏着掖着、客客气气，可不是有效的反馈。

好在现在有个新办法。

罗斯玛尼亚重点要说的就是这个新办法：用数据分析方法辅助心理治疗。其实早就有人发明了一个系统，叫“反馈信息疗法（Feedback-Informed Treatment）”，简称FIT。这个FIT方法要求每次心理治疗之前，患者先在休息室里填写一份有45道题的问卷调查。这45道题里面隐含了一系列的量化指标，系统通过分析这些指标的变化，结合以往的经验，就能自动判断患者的病情的变化。

最关键的是，FIT系统要监测患者的病情是不是正在恶化。对心理治疗来说，如果病情持续恶化，患者就有自杀的危险！这一点恰恰也是心理治疗师的弱点，他们在很多情况下根本看不出来患者病情在恶化。上次治疗患者还说方法有效，下次就不来了，再过几个月听说患者自杀了。

有人专门做过对比研究。找48个治疗师观察五百多个患者，让他们判断哪些患者的病情在恶化。事先研究者已经告诉这些治疗师，恶化率在8%左右。可是48个治疗师的判断结果只找出了3个恶化的患者。而实际上恶化的患者有40多个。对比之下，FIT系统的判断准确率高达85%。

罗斯玛尼亚讲了一个他自己从业中的故事。他有个年轻的女患者，非常服从他的治疗，让她回去干什么她就干什么。每次来治疗他问这女孩治疗方法是否有效，女孩都说有效。女孩也都填写了FIT问卷，可是那时候罗斯玛尼亚对FIT系统不怎么在意，根本没看过。直到有一天，他偶然看了一眼FIT系统对女孩的判断，系统说这个女孩的情况正在急剧恶化，甚至有可能自杀。罗斯玛尼亚非常震惊，他根本没看到任何迹象！

于是在下一次治疗的时候，罗斯玛尼亚就非常严肃地问女孩，你的病情是不是在恶化。女孩想了半天才承认的确有恶化。罗斯玛尼亚就说，这说明我的治疗方法是不行的，你能否允许我把咱俩的对话录像，我拿去给同行分析一下。女孩同意了，罗斯玛尼亚找了个同行分析录像，同行果然发现这个女孩的问题。同行说这个女孩的服从感太强，她总是把治疗师当做老师，治疗师让她干什么她就干什么，而内心对这个做法其实很不舒服，充满焦虑。罗斯玛尼亚就赶紧改变谈话方式，让双方关系更平等更轻松，最后还真的把女孩的病治好了。

尽管这套系统很好用，绝大多数心理治疗师却拒绝使用它。加拿大有一个心理治疗中心，强制旗下的治疗师必须使用FIT系统，结果强制令一下来居然有40%的治疗师辞职了！

很多治疗师认为，心理治疗是一门艺术，是治疗师跟患者之间人和人的交流，这种事情岂能交给机器呢？一直到今天数据分析方法的普及率也还是特别低。

这些心理治疗师的心里，充满了心理偏见。

咱们专栏之前有篇文章《有些事儿我们不想让机器干》，其中举过一个例子。让犯罪专家去判断一个罪犯将来再次犯案的概率大小，陪审团更希望结论是专家自己判断得出的，而不愿意相信一个计算机模型的判断结果。人们过高评价人与人的直接交往，这个偏见暂时无法去除。

这大概可以算作人工智能即将取代人类专家的又一个例子。不过我现在最强烈的感觉，这根本不是一个“人工智能问题”，而是人的认识问题。

用软件一个最基本的好处就是患者填写问卷调查的时候，因为面对的是一台iPad而不是医生本人，他就不太可能说谎。所以哪怕不管它的算法怎么样，FIT系统天生就已经胜了一筹。

数据，只是给我们提供了一个更客观地看世界的方法。从今天这个故事我们看到，人与人的直接交流，在某些情况下可能是一种低效率的交流，其中有太多的主观感觉和太多的偏见。

以此推想，就有点细思恐极了。我们平时做事并没有什么数据分析系统随时提供反馈，那我们所看所想的，有没有可能太主观了呢？我们是不是已经处在偏见之中而不自知呢？

领导故作诚恳地向群众代表征求意见的时候，他心里其实很明白，那种意见都是客气话没什么价值。那么我们这些普通人，能不能指望轻易获得有效反馈呢？

如果你对刻意练习式的心理治疗感兴趣，罗斯玛尼亚写了一本书，就叫《心理治疗师的刻意练习》（ Deliberate Practice for Psychotherapists: A Guide to Improving Clinical Effectiveness ）。这是一本专业著作，去年12月刚刚出版。

你所在的行业，是不是一个充分竞争和交流的行业？其中从业者的水平是否参差不齐，各人有没有非常不一样的流派呢？这个行业是怎样实现刻意练习式的即时反馈的呢？

如果有幸处在一个竞争不充分的行业，也许还是个大展身手的机会。

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